Contactgegevens Dr. Maxim Geeroms, in het ziekenhuis of privé.

Dr. M. Geeroms

Naam en voornaam[*]

Gelieve uw naam en voornaam in te vullen.

Straat en nr.[*]

Gelieve uw straat en nummer in te vullen.

Postcode[*]

Gelieve uw postcode in te vullen.

Woonplaats[*]

Gelieve uw woonplaats in te vullen.

E-mail[*]

Gelieve een geldig e-mailadres in te vullen.

Tel.[*]

Voer een geldig telefoonnummer in aub, dat enkel bestaat uit cijfers, zonder scheidingstekens en zonder spaties.

Bericht[*]

Gelieve uw bericht te schrijven.

Kennisgeving GDPR[*]

Mijn persoonlijke gegevens worden bewaard in een beveiligde omgeving niet toegankelijk voor het publiek. Deze gegevens zullen door een beperkt aantal personen worden gebruikt voor interne doeleinden zoals vermeld in de Privacy & Cookie Policy. Gelieve aan te kruisen.

Captcha[*]

Klik hier om de code te wijzigen. Gelieve de code correct over te typen.

Gelieve bovenstaande code in te geven.

Dr. M. Geeroms

Mail ons